B U L L E T I N  D' A D H E S I O N

Nom et Prénoms………..………………………..……....……………………………………..............................................................................................................................................

Nationalité.……………………….....................................................................................................................…………………………………………………..............................………

Date et lieu de naissance………...................................................................................................................…….……………………………………………..............................……….

Profession actuelle ou ancienne profession ( à spécifier ) .............................................................................................................................................................................................

Adresse :……………………………………………………………….............................................................................................................…………………..............................….......

Téléphone………………………..........…...............    Téléphone mobile...........................................................…   Télécopie........................................................................................

Email…………………………......................................................................................................................…………………….............................………………………………………..

 J’adhère à l’Association « Le Cercle Léopold III » et je m’engage à en respecter les statuts dont j’ai pris connaissance.

 Je suis parrainé(e) par…….............................................................................................................................................…………................................………… ( ou contactez nous )

 Date et signature du ( de la ) récipiendaire.......................................................................................................................................................................................................................

 A imprimer et à renvoyer au siège social de l’Association c/o BORGERS Jacques

Le montant de la cotisation annuelle ordinaire est de QUINZE EUROS. Une participation bénévole aux frais administratifs de CINQ EUROS est également demandée chaque année.

Seront Membres d’Honneur les personnes qui verseront à l’Association une cotisation égale à deux fois au moins le montant de la cotisation ordinaire.

Pour les Belges, le montant est à verser au compte n° 310.1218689.67 ouvert à l' ING ( anciennement BBL) sous la dénomination «  CERCLE LÉOPOLD III ».
Pour les Français et autres nationalités, il est demandé d’adresser un chèque bancaire ou postal à l’ordre du Cercle Léopold III.

A imprimer et à renvoyer au siège social de l’Association c/o BORGERS Jacques

"Les Pezauds" - Château du Haut Pezaud - 24240 Monbazillac ( France)
Téléphone (de France): 05.53.73.01.02
Téléphone (de Belgique): 0499.32.73.50
E-Mail : info@cercleleopoldIII.org